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轉(zhuǎn)載自：國(guó)際循環(huán)
合并心房顫動(dòng)（AF）的急性冠脈綜合征（ACS）患者同時(shí)具有動(dòng)脈系統(tǒng)及靜脈系統(tǒng)血栓風(fēng)險(xiǎn)，有必要同時(shí)進(jìn)行抗凝與抗血小板治療。臨床實(shí)踐中，需要評(píng)估患者的血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的抗栓治療方案。在第二十六屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，來(lái)自中日醫(yī)院的王勇教授，以流行病學(xué)為切入點(diǎn)，從PCI術(shù)前停用口服抗凝藥（OAC）及橋接治療選擇、急性心臟缺血事件發(fā)生后/PCI術(shù)后抗血小板與抗凝兼顧、新型口服抗凝藥（NOAC）應(yīng)用及國(guó)內(nèi)外指南推薦梳理等幾大方面就ACS合并AF患者的抗栓治療策略作了專(zhuān)題解析。
1 ACS合并AF的流行病學(xué)
中國(guó)AF患者已達(dá)近1000萬(wàn)，其中20%~30%合并冠心病。ACS患者中10%~21%合并AF，其中以高齡及心肌梗死患者中AF患病率更高。AF可顯著增加ACS患者死亡、缺血性卒中及顱內(nèi)缺血等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后有顯著影響。合并AF的ACS患者同時(shí)具有動(dòng)脈及靜脈系統(tǒng)血栓風(fēng)險(xiǎn)，既需要抗凝治療又需要抗栓治療。
2 PCI術(shù)前停用OAC及橋接治療選擇
目前尚缺乏以普通肝素或低分子肝素替代OAC進(jìn)行橋接的證據(jù)，OAC的停藥時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)后何時(shí)啟用均取決于對(duì)患者血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估。此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺前不間斷OAC抗凝策略并不增加PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥，可用于替代傳統(tǒng)肝素橋接策略。另外，對(duì)既往應(yīng)用新型口服抗凝藥的患者，在非緊急PCI時(shí)可停用48小時(shí)，以普通肝素或低分子肝素代之。
3 術(shù)后如何兼顧抗血小板與抗凝
該類(lèi)患者的理想抗栓策略應(yīng)兼顧和平衡抗栓效果與出血風(fēng)險(xiǎn)。近期薈萃分析提示，三聯(lián)抗栓治療雖可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但可增加出血風(fēng)險(xiǎn)；注冊(cè)研究及RCT研究結(jié)果表明，時(shí)程過(guò)長(zhǎng)的三聯(lián)抗栓治療有害無(wú)益，會(huì)增加不良事件。總結(jié)現(xiàn)有臨床研究結(jié)果可見(jiàn)：就預(yù)防缺血卒中而言三聯(lián)抗栓效果優(yōu)于DAPT；就出血風(fēng)險(xiǎn)而言，三聯(lián)抗栓>華法林+氯吡格雷>華法林+阿司匹林>DAPT；就降低心肌梗死及死亡風(fēng)險(xiǎn)而言，各抗栓治療策略并無(wú)顯著差異；就全因死亡而言，OAC+阿司匹林、DAPT可增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。就三聯(lián)抗栓治療而言，我們可通過(guò)PCI路徑、支架類(lèi)型及P2Y12受體抑制劑選擇（選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑、新一代DES及氯吡格雷）、應(yīng)用較低劑量NOAC及質(zhì)子泵抑制劑來(lái)減少其出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
4 NOAC應(yīng)用
目前尚無(wú)研究直接評(píng)估NOAC在ACS合并AF患者中的應(yīng)用，并無(wú)充分證據(jù)支持“對(duì)該類(lèi)患者而言，NOAC優(yōu)于華法林”。
5 國(guó)內(nèi)外主要指南梳理
綜合2014年非瓣膜性AF合并ACS或擬行TAVR患者抗凝管理全球共識(shí)及2015年中國(guó)AF患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范等多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南，可見(jiàn)對(duì)合并AF的ACS患者需同時(shí)進(jìn)行抗凝與抗血小板治療；抗栓治療時(shí)應(yīng)首先評(píng)估其卒中、出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，盡量縮短三聯(lián)抗栓治療時(shí)程。需要強(qiáng)調(diào)的是，鑒于目前循證證據(jù)水平不足，指南推薦多辣子亞組分析及隊(duì)列研究，需要進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量RCT為臨床決策提供證據(jù)。
