學(xué)術(shù)園地
趙益民 博士、教授
（作者簡(jiǎn)介： 趙 教授長(zhǎng)期專業(yè)從事血小板功能研究，現(xiàn)就職于蘇州大學(xué)附屬一院血液研究室、衛(wèi)生部止血凝血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及江蘇省血液研究所。）
一、血栓性疾病的危害及血小板功能的關(guān)系
血栓性疾�。ㄈ缧墓�、腦梗等）具有高發(fā)病率，高致殘率和高致死率，已成為目前全球死亡率最高的疾病。血小板在血栓形成中起關(guān)鍵作用，也是動(dòng)脈血栓的主要成份。在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中抗血小板藥物（如阿司匹林等）是血栓性疾病治療和預(yù)防的主要措施�？茖W(xué)研究也證實(shí)血小板功能異常（可以表現(xiàn)為聚集率增高或聚集率降低）時(shí)發(fā)生血栓性疾病和出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，要維護(hù)機(jī)體處于健康狀態(tài)，避免血栓或出血性疾病的發(fā)生，控制血小板功能處于合理的功能狀態(tài)范圍內(nèi)十分重要。
二、抗血小板藥物個(gè)體差異與血小板功能檢測(cè)的應(yīng)用
抗血小板藥物目前是臨床對(duì)血栓性疾病進(jìn)行預(yù)防和治療的有效的和重要的 “ 核心措施 ” 。 1985 年時(shí)任美國(guó)衛(wèi)生與民眾服務(wù)部部長(zhǎng)馬格麗特 . 赫克勒（ Margaret Heckler ）就向全美中老年人推薦：每天服用一片阿司匹林預(yù)防血栓性疾病。阿司匹林的抗血栓機(jī)理主要是通過(guò)抑制機(jī)體中血小板的功能實(shí)現(xiàn)預(yù)防血栓的目的。但專家們的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體對(duì)阿司匹林等抗血小板藥物的反應(yīng)差異很大。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)抗血小板藥物個(gè)體差異進(jìn)行了廣泛而深入的研究，基本認(rèn)為約有 30% 的個(gè)體在使用抗血小板藥物會(huì)出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)性（無(wú)效），相關(guān)研究也證實(shí)同時(shí)還有約 10% 的患者使用抗血小板藥物后會(huì)出現(xiàn)出血，其中嚴(yán)重出血約達(dá)到 1.6% 。盡管抗血小板藥物應(yīng)用總體利大于弊，但由于機(jī)體對(duì)抗血小板藥物存在十分明顯的的個(gè)體差異，抗血小板藥物無(wú)效的患者中發(fā)生血栓或再次發(fā)生血栓的幾率大大高于抗血小板藥物有效的患者，這種差異可高達(dá) 5 倍！因此，如果及時(shí)檢測(cè)出抗血小板藥物無(wú)效的患者以及用藥過(guò)量或不適的患者，抗血栓的預(yù)防、治療效率將得到大大提高！而由于以往檢測(cè)技術(shù)困難及相關(guān)專業(yè)知識(shí)普及不足，目前 95% 以上的高風(fēng)險(xiǎn)人群及血栓病患者都沒(méi)有得到血小板功能檢測(cè)，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗血小板預(yù)防、治療無(wú)效及受到不利影響的群體，其治療或預(yù)防的效果只能靠臨床觀察總結(jié)甚至聽天由命�；蛟S正是由于目前血小板功能檢測(cè)缺失導(dǎo)致目前血栓性疾病危害十分嚴(yán)重。因此，開展血小板功能檢測(cè)不僅可以作為血栓性疾病的診斷依據(jù)，而且更重要的是還可以對(duì)預(yù)防和治療使用抗血小板藥物的療效進(jìn)行有效評(píng)價(jià)和監(jiān)控，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行必要的用藥調(diào)整，確保對(duì)血栓性疾病預(yù)防和治療達(dá)到預(yù)期效果并避免或減少毒副作用。
三、目前血小板功能檢測(cè)方法及應(yīng)用現(xiàn)狀
血小板功能檢測(cè)的方法有多種，依據(jù)所檢測(cè)的血小板功能的方法可以概括為四大類檢測(cè)方法：血小板粘附功能檢測(cè)方法；血小板聚集功能檢測(cè)方法；血小板釋放功能檢測(cè)方法以及其它檢測(cè)方法（全血電阻抗法、血栓彈力圖法、剪切力法、代謝產(chǎn)物檢測(cè)等）四種類型。其中以上世紀(jì) 50 年代 Bron 氏發(fā)明的一種以光學(xué)比濁法為基本原理檢測(cè)血小板聚集功能的方法應(yīng)用最為普遍。該方法沿用至今一直作為血小板功能檢測(cè)的經(jīng)典方法用于相關(guān)科研。但是由于該方法操作十分繁瑣、檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定性差，在臨床實(shí)際工作中無(wú)法普及開展。除此之外其它的血小板功能檢測(cè)的方法如血小板粘附功能檢測(cè)；血小板釋放功能檢測(cè)等方法也因?yàn)闄z測(cè)操作方便程度、設(shè)備成本、檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量等原因也沒(méi)有得到普及應(yīng)用。在 2011 年 7 月在美國(guó)亞特蘭大由美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì) (American Association for Clinical Chemistry ，簡(jiǎn)稱 AACC) ， ) 與美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ American College of Cardiology ）聯(lián)合舉辦了一場(chǎng)《提高抗血小板治療療效的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)》 (Laboratory Testing for Efficacy of antiplatelet Therapy) 專題研討會(huì)，會(huì)議肯定了血小板功能檢測(cè)在血栓病治療、預(yù)防中有十分重要的價(jià)值，但會(huì)議對(duì)現(xiàn)有的血小板功能檢測(cè)方法評(píng)價(jià)不高，認(rèn)為現(xiàn)有血小板功能檢測(cè)方法不能滿足臨床需要。盡管現(xiàn)有檢測(cè)方法還不能令人滿意， 2011 年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) AHA （ American Heart Association ）等多個(gè)國(guó)際組織都推薦將血小板功能檢測(cè)列入血栓性疾病抗血栓治療的診療指南。
四、血小板功能檢測(cè)方法進(jìn)展
目前國(guó)內(nèi)僅有極少數(shù)的醫(yī)療單位對(duì)部分病人進(jìn)行臨床診斷和治療指導(dǎo)為目的血小板功能檢測(cè)，而且檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量不高。絕大多數(shù)患者或高危人群尚無(wú)法獲得及時(shí)、有效的血小板功能檢測(cè)評(píng)價(jià)。國(guó)外情況也基本類似。因此，盡快開發(fā)出方便、準(zhǔn)確、適用的血小板功能檢測(cè)技術(shù)和設(shè)備，并推廣普及，就可以有效控制減少臨床上抗血小板藥物無(wú)效甚至抵抗的發(fā)生，大大提高人類對(duì)血栓病的預(yù)防和治療效率，大大減少血栓性疾病對(duì)人類的危害。這也是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界面臨的共同難題。
近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)血小板聚集功能方法研究開發(fā)比較活躍，先后有 verifynow （美國(guó)）、 Plateletworks （美國(guó)）和 PL-11 血小板儀（中國(guó)）等新方法、新產(chǎn)品通過(guò)注冊(cè)進(jìn)入臨床。血小板聚集功能是血小板的主要功能之一，也是血小板在血栓形成過(guò)程中的主要的功能表現(xiàn)�，F(xiàn)有的血小板聚集功能檢測(cè)是在體外模擬體內(nèi)狀況，在全血或富含血小板血漿中加入誘聚劑（ ADP 、花生四希酸、膠原等）刺激血小板上相應(yīng)的受體，誘導(dǎo)血小板聚集，并對(duì)其聚集功能水平進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法。不同個(gè)體、不同狀態(tài)（如用抗血小板藥前、后及對(duì)藥物的敏感程度不同），血小板反應(yīng)出不同的聚集功能狀態(tài)。因此該項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果可以反映血小板總體功能狀態(tài)，并可以直接用于評(píng)價(jià)患者使用抗血小板藥物后藥效情況。以往血小板聚集功能檢測(cè)主要采用分離富含血小板血漿聚集前后透光率改變狀況進(jìn)行檢測(cè)（光學(xué)法），由于其檢測(cè)前需要比較繁瑣的樣本制備：分離制備貧血小板血漿和富血小板血漿，而后才能進(jìn)行檢測(cè)，而且檢測(cè)結(jié)果重復(fù)性較差（ CV ≥ 15% ）。因此，該方法盡管應(yīng)用歷史最長(zhǎng)、應(yīng)用也最常用，但其臨床實(shí)際工作中價(jià)值十分有限。近年開發(fā)出一種新型的以全血為樣本連續(xù)檢測(cè)血小板數(shù)量在加入誘聚劑前后血小板數(shù)量變化的血小板聚集功能的自動(dòng)化檢測(cè)方法（簡(jiǎn)稱：全血連續(xù)計(jì)數(shù)檢測(cè)法），為克服血小板功能檢測(cè)的困難帶來(lái)了希望的曙光。該方法克服了光學(xué)檢測(cè)法的諸多不足，該方法直接采用新鮮收集的全血上機(jī)檢測(cè)，用血量少（ 0.5 毫升），檢測(cè)方便快速、檢測(cè)結(jié)果重復(fù)性好（ CV ＜ 7% ）。該方法無(wú)論在操作方便程度、檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量及系統(tǒng)質(zhì)量控制等方面都能夠較好的滿足臨床實(shí)際工作需要。其代表性儀器 PL-11 血小板分析儀已獲得 SFDA 產(chǎn)品注冊(cè)和歐盟質(zhì)量認(rèn)證。因此全血連續(xù)血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)法被不少專家認(rèn)為是血小板功能檢測(cè)新的最有希望普及應(yīng)用的方法。目前 PL-11 血小板儀正得到越來(lái)越多的科研及臨床醫(yī)院采用，如北京解放軍總醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院衛(wèi)生部止血與凝血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室等國(guó)內(nèi)外著名醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)。 Verifynow 主要還是基于血小板聚集時(shí)光信號(hào)的改變進(jìn)行檢測(cè)，其檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量理論上應(yīng)與光學(xué)比濁法水平相近，但該方法采用全血檢測(cè)，比較方便快速。 Platletworks 也是采用血小板計(jì)數(shù)變化為原理進(jìn)行檢測(cè)，但其自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化方面不及 PL-11 儀。目前 Verifynow 和 Plateletworks 均未完成在中國(guó)注冊(cè)。
至于其它類型的血小板功能檢測(cè)方法近年來(lái)暫未見有突出的改進(jìn)和新的突破，由于其它類型檢測(cè)方法在方便程度、設(shè)備投資及檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定性等原因暫無(wú)更合適臨床應(yīng)用的方法和設(shè)備。因此，全血連續(xù)血小板計(jì)數(shù)法有希望成為目前更適合臨床應(yīng)用的血小板功能檢測(cè)的方法得到普及應(yīng)用。
五、血小板功能檢測(cè)的臨床應(yīng)用意義及展望
血小板是血栓形成的重要因子，抗血小板藥物是血栓病預(yù)防和治療的主要措施，而抗血小板藥物又存在個(gè)體差異較大的問(wèn)題。因此對(duì)血小板功能的檢測(cè)不僅可以直接應(yīng)用于對(duì)血栓性疾病的預(yù)警、對(duì)于血栓病懷疑患者進(jìn)行檢查確診或排除，而且還應(yīng)作為對(duì)于血栓病風(fēng)險(xiǎn)人群（如年齡 45 周歲以上，尤其是有高血壓、糖尿病患者）定期體檢項(xiàng)目，以及臨床抗血小板藥物應(yīng)用的監(jiān)控檢測(cè)措施，準(zhǔn)確檢出對(duì)抗血小板藥物無(wú)效的患者，幫助臨床醫(yī)師采取及時(shí)有效的預(yù)防、治療措施，大大提高對(duì)血栓性疾病的預(yù)防和治療效率。除此之外，血小板功能檢測(cè)還將在以下方面有益于臨床診斷、治療和提高療效：
1）血栓形成和血栓栓塞是外科手術(shù)尤其是血液分流術(shù)的常見并發(fā)癥之一，血小板功能檢測(cè)可以作為提示和預(yù)防手術(shù)中或手術(shù)后血栓發(fā)生；
2）應(yīng)用于血小板采集、儲(chǔ)存與輸注的監(jiān)控；
3）應(yīng)用于出血性疾病診斷及監(jiān)控；
4）應(yīng)用于手術(shù)前及術(shù)后凝血功能檢測(cè)；
5）隨著對(duì)血小板功能研究的深入，發(fā)現(xiàn)血小板在受損組織重建、炎癥、免疫反應(yīng)、肝損傷后再生、血管修復(fù)、腫瘤轉(zhuǎn)移等方面也參與或相關(guān)。因此，血小板功能的檢測(cè)及其檢測(cè)結(jié)果隨著這些研究的深入將展示出更加重要的臨床意義。
總之，血小板功能的檢測(cè)是十分有意義的一項(xiàng)診斷項(xiàng)目，而新型 PL-11 血小板儀的推出較好地解決了以往血小板功能檢測(cè)難以普及實(shí)施的困難，為血栓病的預(yù)防、治療和診斷提供了新的有效方法。該儀器的廣泛普及應(yīng)用將可能迅速有效控制血栓性疾病的泛濫，并大大提高對(duì)血栓疾病的預(yù)防、治療效率，并可以使血小板功能檢測(cè)的臨床意義得到更廣泛和有效的應(yīng)用。
