學(xué)術(shù)園地
趙益民 博士、教授
（作者簡介：趙益民教授長期專業(yè)從事血小板功能研究，現(xiàn)就職于蘇州大學(xué)附屬一院血液研究室、衛(wèi)生部止血凝血重點實驗室及江蘇省血液研究所。）
人類對血小板功能的認識已有近百年的歷史，開展血小板功能檢測也有 50 年以上的歷史。血小板功能檢測在血小板的基礎(chǔ)研究、出血性臨床診斷和治療、抗血小板藥物研發(fā)及血栓性疾病研究等方面都發(fā)揮了巨大的的作用。已有的理論及實驗室研究都支持血小板功能水平監(jiān)控是指導(dǎo)血栓病的預(yù)防、治療的有效措施，因此臨床一線醫(yī)師尤其心血管、神經(jīng)科醫(yī)師迫切期望通過血小板功能檢測獲得患者血小板功能水平準確的信息，以便更加有效地指導(dǎo)臨床對血栓類疾病的預(yù)防和治療。近年來關(guān)于血小板功能檢測應(yīng)用于臨床血栓病預(yù)防和治療的研究和應(yīng)用指導(dǎo)取得了一些成績，但其發(fā)揮的作用還十分有限，遠遠沒到達到其應(yīng)當達到的效果。為此筆者特對現(xiàn)有的血小板功能檢測在臨床應(yīng)用中存在的問題進行研究分析，以期找出問題的原因和改進辦法。希望通過改進和對檢測方法的標準化，提高血小板功能檢測結(jié)果的準確性和臨床應(yīng)用的有效性。
血小板功能與血栓的形成有著十分密切的和直接的相關(guān)性。血小板功能增高，形成血栓的風險增加；反之出血風險增加。臨床上使用的抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷和 GPIIb/IIIa 拮抗劑等藥物都是通過不同途徑對血小板不同的功能受體抑制從而控制血小板功能的活化，達到預(yù)防和治療血栓性疾病的目的。血小板功能與血栓形成的關(guān)系是進行血小板功能檢測的理論基礎(chǔ)。采用合理的有效的方法檢測血小板功能就一定能真實反映體內(nèi)血小板功能狀況，從而有效預(yù)測體內(nèi)血小板形成血栓的風險程度，就能有效地指導(dǎo)臨床血栓性疾病的預(yù)防和治療。
目前血小板功能檢測所遇到的問題不是基礎(chǔ)理論上的問題，而是在檢測方法過程中的一些因素控制不當或忽略所導(dǎo)致的。做好檢測過程的控制，將檢測過程、方法標準化將大大提高血小板功能檢測準確性及臨床指導(dǎo)價值。因此當務(wù)之急是要找出目前血小板功能檢測方法及管理上的問題并進行改進和標準化，才是解決問題的關(guān)鍵。對血小板功能檢測在臨床上預(yù)防及診療指導(dǎo)價值的懷疑甚至否定的觀點在理論上和實際上都是完全站不住腳的。以下是筆者根據(jù)多年的實驗研究經(jīng)驗針對目前臨床血小板功能檢測過程中比較普遍存在的問題和影響因素進行分析并提出改進及標準化的建議，希望有助于各臨床醫(yī)療單位提高血小板功能檢測質(zhì)量、更好指導(dǎo)臨床工作。
一、檢測樣本的準備和處理的標準化
由于血小板本身穩(wěn)定性較差，一些簡單的因素都可以導(dǎo)致血小板功能水平較大的改變：如溫度、震蕩、放置時間、采血過程、抗凝管及抗凝劑的質(zhì)量等等。因此在采血和準備樣本時控制好血樣中血小板的穩(wěn)定性，使血樣中血小板盡量保持與體內(nèi)狀態(tài)一致是確保檢測結(jié)果真實和有效的重要因素。而這一點常常被忽略。血小板功能檢測樣本不應(yīng)當簡單地按照常規(guī)生化、免疫或一般的血液常規(guī)標本對待，而是需要格外細心。如果準備和處理不當，可導(dǎo)致樣本中血小板功能改變，隨后的檢測結(jié)果也必將是與體內(nèi)真實狀態(tài)不一致而導(dǎo)致獲得錯誤的信息。在血小板功能檢測血樣采集準備時應(yīng)特別注意確保血小板功能的穩(wěn)定及與體內(nèi)一致的狀態(tài)。具體注意事項如下：
1-1 采血時間必須是空腹或在餐后 2 小時以上。
1-2 被采血者采血前應(yīng)處于比較平靜狀態(tài)，激烈運動后應(yīng)適當休息待心跳、脈搏正常后方可采血。
1-3 采血應(yīng)在 24 ± 2 ℃ 環(huán)境中進行采血和檢測，即現(xiàn)場采血、現(xiàn)場檢測，切忌采血后長距離傳遞血樣。
1-4 采血使用的采血針、真空枸櫞酸采血抗凝管應(yīng)在采血前放置在 24 ℃ 恒溫 2 小時以上，且在采血前應(yīng)將真空管內(nèi)抗凝劑在管內(nèi)顛倒使抗凝劑侵潤全部管內(nèi)部，血樣采集后采血管應(yīng)放置在 24 ± 2 ℃ 環(huán)境中保存。
1-5 應(yīng)選用內(nèi)腔壁光潔度高、采血后死腔小的真空枸櫞酸抗凝采血管。
1-6 注意控制采血量，盡量與采血管規(guī)定量一致，采好血后立即輕柔顛倒采血管 2-3 次，使抗凝劑充分混勻。采集后的血樣禁止震蕩、劇烈混勻。
二、選擇準確、穩(wěn)定的血小板功能檢測儀器并注意儀器檢測過程的標準化
檢測儀器是檢測工作的關(guān)鍵和檢測結(jié)果精確的核心。對于血小板功能檢測目前國內(nèi)外有多種儀器方法投入市場。應(yīng)用于臨床血小板功能檢測的儀器應(yīng)滿足以下性能要求。
2-1 儀器檢測變異系數(shù)（ CV ）值必須小于 10% ，當然 CV 值越小越好。儀器 CV 越小越能夠準確指示樣本中血小板功能水平，減少臨床誤判。
2-2 儀器要具有質(zhì)控體系：可以確保檢測結(jié)果的可信度及標準化。
2-3 檢測應(yīng)使用全血、樣本處理必須簡便，以確保血小板功能不會由于樣本處理過程發(fā)生較大改變，這樣才能比較真實地反應(yīng)體內(nèi)的血小板聚集功能，也有利于提高檢測的效率。
2-4 檢測儀器一定能夠方便地同時應(yīng)用多種誘聚劑檢測，檢測獲得的信息可以比較全面地反映血小板的功能水平；
2-5 此外儀器檢測原理合理、檢測信號直接、技術(shù)成熟穩(wěn)定及檢測成本不宜過高等。
三、血小板功能檢測方案設(shè)計標準化探討
有了可靠的儀器和標準化操作、做好樣本采集和處理的標準化，可以初步滿足血小板功能檢測結(jié)果準確的要求，但這還不夠。孤立的單次血小板功能檢測對臨床幫助是有限的！一個有效的血小板功能檢測必須是一個合理的連續(xù)和全面的多參數(shù)檢測方案。血小板功能活化的表面受體有許多種，包括花生四 烯酸受體， ADP 受體，膠原受體，凝血酶受體，腎上腺素受體和 VWF 等，任何一種受體被激活后都可以導(dǎo)致血小板啟動血栓形成過程。加之血小板的生命周期僅約 10 天以及長期用藥可能引起的耐藥因素等，因此對血小板功能檢測應(yīng)是 多種受體通道同時和及時的動態(tài)跟蹤檢測，才能比較全面和真實地反映體內(nèi)血小板的真實功能水平。否則，血小板功能檢測信息將是有限和滯后的，其指導(dǎo)意義顯然也將是十分有限甚至可能誤導(dǎo)臨床工作。合理的、標準化的血小板功能檢測方案應(yīng)包含以下幾個方面。
3-1 檢測項目設(shè)計及誘聚劑的選用
由于血小板表面與聚集功能相關(guān)受體種類較多及個體差異，單純一種誘聚劑檢測的結(jié)果不一定能全面地反映被檢者體內(nèi)血小板功能真實水平。盡管選用單一誘聚劑可以有針對地檢測相應(yīng)藥品使用后的有效性，例如在應(yīng)用阿司匹林有效的患者用花生四烯酸誘聚劑檢測時可以反映血小板花生四烯酸受體的抑制，表現(xiàn)為該項聚集率特別低，甚至大大低于正常人參考值的低限！在同時檢測其它受體時若不同時表現(xiàn)出較低的血小板功能狀態(tài)，此時被檢測者一般并無出血風險。但若其它指標偏高將仍然可能有形成血栓的風險。這說明單純一種誘聚劑檢測的結(jié)果不能全面地反映或代表被檢者血小板全面功能水平和體內(nèi)真實的功能狀況。因此，在指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療應(yīng)用時應(yīng)當要選擇二種或二種以上的誘聚劑檢測，根據(jù)幾種誘聚劑檢測結(jié)果進行綜合判斷，才可能獲得更加全面、真實的被檢者血小板功能水平狀況。對于使用阿司匹林藥物患者的血小板功能評價，推薦使用花生四希酸（ AA ）進行檢測判斷，但同時還必須選用膠原（ Col ），甚至加選其它誘導(dǎo)劑分別同時檢測，這樣才可以獲得患者血小板功能水平的更全面判斷。
同樣道理對服用氯吡格雷患者建議選用二磷酸腺苷（ ADP ）和膠原二種誘聚劑分別同時進行檢測。對于聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林的患者，應(yīng)該分別同時選用花生四烯酸、膠原、 ADP 或其它誘聚劑同時進行檢測。單項誘聚劑檢測一般只適合應(yīng)用于單品種抗血小板藥物效應(yīng)評價，而不能簡單地作為對血小板功能水平全面的反映。
3-2 血小板功能檢測應(yīng)該在規(guī)定時間內(nèi)重復(fù)檢測
血小板的生命周期約為 10 天，因此，體內(nèi)血小板及血小板的功能不是長期恒定不變的。此外，由于長期的藥物刺激，機體產(chǎn)生對藥品的耐受或低反應(yīng)的可能性也一定存在。這或許可以很好解釋部分持續(xù)使用抗血小板藥物患者再次發(fā)生血栓的原因。因此，對于高風險個體，應(yīng)每個月進行一次血小板功能檢測，而且每次檢測應(yīng)該是多項誘聚劑同時檢測！
3-3 臨床血小板功能水平的合理監(jiān)控原則建議
對于血小板功能水平的判斷必須是多項檢測結(jié)果綜合評價，并根據(jù)多項檢測指標對血小板功能水平的進行合理調(diào)控方可以達到預(yù)期療效。建議對血小板功能調(diào)控的原則是：對于血栓形成風險患者，檢測結(jié)果中如有一項指標在高值區(qū)域，就應(yīng)關(guān)注并通過調(diào)整用藥盡量將患者幾項檢測指標都控制在參考范圍的中值或以下。即單一指標降低，并不完全意味著血小板功能水平被有效抑制。只有多項指標均控制在中值或以下時對于預(yù)防和治療血栓性疾病的患者才是比較安全的。
同理對于有出血傾向患者，應(yīng)注意重點防止血小板功能過低狀態(tài)， 控制各項指標檢測結(jié)果趨近中值或中值偏上的區(qū)域。
四 關(guān)于抗血小板藥物抵抗判斷標準的探討
抗血小板藥物的有效性也是臨床關(guān)心的一個重點，但目前暫時還沒有一個統(tǒng)一的標準。根據(jù)一些專家的意見及結(jié)合我們的經(jīng)驗，建議可以通過對比用藥前后血小板聚集功能變化，或用藥后血小板聚集功能水平的絕大值結(jié)果進行判斷。用藥前后檢測比較判定原則建議：在針對性誘聚劑（阿司匹林 -AA ，氯吡格雷— ADP ）檢測時血小板聚集率在用藥前后下降差值≥ 30% ，判斷為有效；下降幅度為 10-29% 判斷為半有效；下降≤ 10% 判定為無效。或在用藥后血小板聚集率在針對性誘聚劑檢測結(jié)果在低值區(qū)域或以下的為有效；在中值區(qū)域為半有效；在高值區(qū)域為無效。通過增加藥物用量或增加品種都有可能進一步降低患者的血小板聚集及血栓形成的風險。但是再次強調(diào)，單項指標不足以確保全面反映血小板功能水平的真實性，單項檢測應(yīng)主要應(yīng)作為抗血小板藥效判斷指標。
總之，血小板功能檢測必須依據(jù)血小板功能所具有的特點和規(guī)律，檢測過程只有認真做好以上幾個環(huán)節(jié)方面的標準化和合理化安排，才能夠為臨床提供真實有效的血小板功能信息。
