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轉(zhuǎn)載自：國際循環(huán)
合并心房顫動（AF）的急性冠脈綜合征（ACS）患者同時具有動脈系統(tǒng)及靜脈系統(tǒng)血栓風險，有必要同時進行抗凝與抗血小板治療。臨床實踐中，需要評估患者的血栓及出血風險選擇合適的抗栓治療方案。在第二十六屆長城國際心臟病學會議上，來自中日醫(yī)院的王勇教授，以流行病學為切入點，從PCI術(shù)前停用口服抗凝藥（OAC）及橋接治療選擇、急性心臟缺血事件發(fā)生后/PCI術(shù)后抗血小板與抗凝兼顧、新型口服抗凝藥（NOAC）應(yīng)用及國內(nèi)外指南推薦梳理等幾大方面就ACS合并AF患者的抗栓治療策略作了專題解析。
1 ACS合并AF的流行病學
中國AF患者已達近1000萬，其中20%~30%合并冠心病。ACS患者中10%~21%合并AF，其中以高齡及心肌梗死患者中AF患病率更高。AF可顯著增加ACS患者死亡、缺血性卒中及顱內(nèi)缺血等不良事件發(fā)生風險，對患者預(yù)后有顯著影響。合并AF的ACS患者同時具有動脈及靜脈系統(tǒng)血栓風險，既需要抗凝治療又需要抗栓治療。
2 PCI術(shù)前停用OAC及橋接治療選擇
目前尚缺乏以普通肝素或低分子肝素替代OAC進行橋接的證據(jù)，OAC的停藥時間長短、術(shù)后何時啟用均取決于對患者血栓形成及出血風險的個體化評估。此外，需要強調(diào)的是，經(jīng)橈動脈穿刺前不間斷OAC抗凝策略并不增加PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥，可用于替代傳統(tǒng)肝素橋接策略。另外，對既往應(yīng)用新型口服抗凝藥的患者，在非緊急PCI時可停用48小時，以普通肝素或低分子肝素代之。
3 術(shù)后如何兼顧抗血小板與抗凝
該類患者的理想抗栓策略應(yīng)兼顧和平衡抗栓效果與出血風險。近期薈萃分析提示，三聯(lián)抗栓治療雖可降低卒中風險，但可增加出血風險；注冊研究及RCT研究結(jié)果表明，時程過長的三聯(lián)抗栓治療有害無益，會增加不良事件�？偨Y(jié)現(xiàn)有臨床研究結(jié)果可見：就預(yù)防缺血卒中而言三聯(lián)抗栓效果優(yōu)于DAPT；就出血風險而言，三聯(lián)抗栓>華法林+氯吡格雷>華法林+阿司匹林>DAPT；就降低心肌梗死及死亡風險而言，各抗栓治療策略并無顯著差異；就全因死亡而言，OAC+阿司匹林、DAPT可增加全因死亡風險。就三聯(lián)抗栓治療而言，我們可通過PCI路徑、支架類型及P2Y12受體抑制劑選擇（選擇經(jīng)橈動脈途徑、新一代DES及氯吡格雷）、應(yīng)用較低劑量NOAC及質(zhì)子泵抑制劑來減少其出血并發(fā)癥風險。
4 NOAC應(yīng)用
目前尚無研究直接評估NOAC在ACS合并AF患者中的應(yīng)用，并無充分證據(jù)支持“對該類患者而言，NOAC優(yōu)于華法林”。
5 國內(nèi)外主要指南梳理
綜合2014年非瓣膜性AF合并ACS或擬行TAVR患者抗凝管理全球共識及2015年中國AF患者卒中防治指導規(guī)范等多項國內(nèi)外指南，可見對合并AF的ACS患者需同時進行抗凝與抗血小板治療；抗栓治療時應(yīng)首先評估其卒中、出血及栓塞風險，盡量縮短三聯(lián)抗栓治療時程。需要強調(diào)的是，鑒于目前循證證據(jù)水平不足，指南推薦多辣子亞組分析及隊列研究，需要進一步開展高質(zhì)量RCT為臨床決策提供證據(jù)。
