學(xué)術(shù)園地
趙益民 博士、教授
（作者簡介：趙益民教授長期專業(yè)從事血小板功能研究，現(xiàn)就職于蘇州大學(xué)附屬一院血液研究室、衛(wèi)生部止血凝血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及江蘇省血液研究所。）
人類對(duì)血小板功能的認(rèn)識(shí)已有近百年的歷史，開展血小板功能檢測(cè)也有 50 年以上的歷史。血小板功能檢測(cè)在血小板的基礎(chǔ)研究、出血性臨床診斷和治療、抗血小板藥物研發(fā)及血栓性疾病研究等方面都發(fā)揮了巨大的的作用。已有的理論及實(shí)驗(yàn)室研究都支持血小板功能水平監(jiān)控是指導(dǎo)血栓病的預(yù)防、治療的有效措施，因此臨床一線醫(yī)師尤其心血管、神經(jīng)科醫(yī)師迫切期望通過血小板功能檢測(cè)獲得患者血小板功能水平準(zhǔn)確的信息，以便更加有效地指導(dǎo)臨床對(duì)血栓類疾病的預(yù)防和治療。近年來關(guān)于血小板功能檢測(cè)應(yīng)用于臨床血栓病預(yù)防和治療的研究和應(yīng)用指導(dǎo)取得了一些成績，但其發(fā)揮的作用還十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒到達(dá)到其應(yīng)當(dāng)達(dá)到的效果。為此筆者特對(duì)現(xiàn)有的血小板功能檢測(cè)在臨床應(yīng)用中存在的問題進(jìn)行研究分析，以期找出問題的原因和改進(jìn)辦法。希望通過改進(jìn)和對(duì)檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化，提高血小板功能檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和臨床應(yīng)用的有效性。
血小板功能與血栓的形成有著十分密切的和直接的相關(guān)性。血小板功能增高，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加；反之出血風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上使用的抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷和 GPIIb/IIIa 拮抗劑等藥物都是通過不同途徑對(duì)血小板不同的功能受體抑制從而控制血小板功能的活化，達(dá)到預(yù)防和治療血栓性疾病的目的。血小板功能與血栓形成的關(guān)系是進(jìn)行血小板功能檢測(cè)的理論基礎(chǔ)。采用合理的有效的方法檢測(cè)血小板功能就一定能真實(shí)反映體內(nèi)血小板功能狀況，從而有效預(yù)測(cè)體內(nèi)血小板形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度，就能有效地指導(dǎo)臨床血栓性疾病的預(yù)防和治療。
目前血小板功能檢測(cè)所遇到的問題不是基礎(chǔ)理論上的問題，而是在檢測(cè)方法過程中的一些因素控制不當(dāng)或忽略所導(dǎo)致的。做好檢測(cè)過程的控制，將檢測(cè)過程、方法標(biāo)準(zhǔn)化將大大提高血小板功能檢測(cè)準(zhǔn)確性及臨床指導(dǎo)價(jià)值。因此當(dāng)務(wù)之急是要找出目前血小板功能檢測(cè)方法及管理上的問題并進(jìn)行改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化，才是解決問題的關(guān)鍵。對(duì)血小板功能檢測(cè)在臨床上預(yù)防及診療指導(dǎo)價(jià)值的懷疑甚至否定的觀點(diǎn)在理論上和實(shí)際上都是完全站不住腳的。以下是筆者根據(jù)多年的實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)驗(yàn)針對(duì)目前臨床血小板功能檢測(cè)過程中比較普遍存在的問題和影響因素進(jìn)行分析并提出改進(jìn)及標(biāo)準(zhǔn)化的建議，希望有助于各臨床醫(yī)療單位提高血小板功能檢測(cè)質(zhì)量、更好指導(dǎo)臨床工作。
一、檢測(cè)樣本的準(zhǔn)備和處理的標(biāo)準(zhǔn)化
由于血小板本身穩(wěn)定性較差，一些簡單的因素都可以導(dǎo)致血小板功能水平較大的改變：如溫度、震蕩、放置時(shí)間、采血過程、抗凝管及抗凝劑的質(zhì)量等等。因此在采血和準(zhǔn)備樣本時(shí)控制好血樣中血小板的穩(wěn)定性，使血樣中血小板盡量保持與體內(nèi)狀態(tài)一致是確保檢測(cè)結(jié)果真實(shí)和有效的重要因素。而這一點(diǎn)常常被忽略。血小板功能檢測(cè)樣本不應(yīng)當(dāng)簡單地按照常規(guī)生化、免疫或一般的血液常規(guī)標(biāo)本對(duì)待，而是需要格外細(xì)心。如果準(zhǔn)備和處理不當(dāng)，可導(dǎo)致樣本中血小板功能改變，隨后的檢測(cè)結(jié)果也必將是與體內(nèi)真實(shí)狀態(tài)不一致而導(dǎo)致獲得錯(cuò)誤的信息。在血小板功能檢測(cè)血樣采集準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)特別注意確保血小板功能的穩(wěn)定及與體內(nèi)一致的狀態(tài)。具體注意事項(xiàng)如下：
1-1 采血時(shí)間必須是空腹或在餐后 2 小時(shí)以上。
1-2 被采血者采血前應(yīng)處于比較平靜狀態(tài)，激烈運(yùn)動(dòng)后應(yīng)適當(dāng)休息待心跳、脈搏正常后方可采血。
1-3 采血應(yīng)在 24 ± 2 ℃ 環(huán)境中進(jìn)行采血和檢測(cè)，即現(xiàn)場(chǎng)采血、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，切忌采血后長距離傳遞血樣。
1-4 采血使用的采血針、真空枸櫞酸采血抗凝管應(yīng)在采血前放置在 24 ℃ 恒溫 2 小時(shí)以上，且在采血前應(yīng)將真空管內(nèi)抗凝劑在管內(nèi)顛倒使抗凝劑侵潤全部管內(nèi)部，血樣采集后采血管應(yīng)放置在 24 ± 2 ℃ 環(huán)境中保存。
1-5 應(yīng)選用內(nèi)腔壁光潔度高、采血后死腔小的真空枸櫞酸抗凝采血管。
1-6 注意控制采血量，盡量與采血管規(guī)定量一致，采好血后立即輕柔顛倒采血管 2-3 次，使抗凝劑充分混勻。采集后的血樣禁止震蕩、劇烈混勻。
二、選擇準(zhǔn)確、穩(wěn)定的血小板功能檢測(cè)儀器并注意儀器檢測(cè)過程的標(biāo)準(zhǔn)化
檢測(cè)儀器是檢測(cè)工作的關(guān)鍵和檢測(cè)結(jié)果精確的核心。對(duì)于血小板功能檢測(cè)目前國內(nèi)外有多種儀器方法投入市場(chǎng)。應(yīng)用于臨床血小板功能檢測(cè)的儀器應(yīng)滿足以下性能要求。
2-1 儀器檢測(cè)變異系數(shù)（ CV ）值必須小于 10% ，當(dāng)然 CV 值越小越好。儀器 CV 越小越能夠準(zhǔn)確指示樣本中血小板功能水平，減少臨床誤判。
2-2 儀器要具有質(zhì)控體系：可以確保檢測(cè)結(jié)果的可信度及標(biāo)準(zhǔn)化。
2-3 檢測(cè)應(yīng)使用全血、樣本處理必須簡便，以確保血小板功能不會(huì)由于樣本處理過程發(fā)生較大改變，這樣才能比較真實(shí)地反應(yīng)體內(nèi)的血小板聚集功能，也有利于提高檢測(cè)的效率。
2-4 檢測(cè)儀器一定能夠方便地同時(shí)應(yīng)用多種誘聚劑檢測(cè)，檢測(cè)獲得的信息可以比較全面地反映血小板的功能水平；
2-5 此外儀器檢測(cè)原理合理、檢測(cè)信號(hào)直接、技術(shù)成熟穩(wěn)定及檢測(cè)成本不宜過高等。
三、血小板功能檢測(cè)方案設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化探討
有了可靠的儀器和標(biāo)準(zhǔn)化操作、做好樣本采集和處理的標(biāo)準(zhǔn)化，可以初步滿足血小板功能檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確的要求，但這還不夠。孤立的單次血小板功能檢測(cè)對(duì)臨床幫助是有限的！一個(gè)有效的血小板功能檢測(cè)必須是一個(gè)合理的連續(xù)和全面的多參數(shù)檢測(cè)方案。血小板功能活化的表面受體有許多種，包括花生四 烯酸受體， ADP 受體，膠原受體，凝血酶受體，腎上腺素受體和 VWF 等，任何一種受體被激活后都可以導(dǎo)致血小板啟動(dòng)血栓形成過程。加之血小板的生命周期僅約 10 天以及長期用藥可能引起的耐藥因素等，因此對(duì)血小板功能檢測(cè)應(yīng)是 多種受體通道同時(shí)和及時(shí)的動(dòng)態(tài)跟蹤檢測(cè)，才能比較全面和真實(shí)地反映體內(nèi)血小板的真實(shí)功能水平。否則，血小板功能檢測(cè)信息將是有限和滯后的，其指導(dǎo)意義顯然也將是十分有限甚至可能誤導(dǎo)臨床工作。合理的、標(biāo)準(zhǔn)化的血小板功能檢測(cè)方案應(yīng)包含以下幾個(gè)方面。
3-1 檢測(cè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)及誘聚劑的選用
由于血小板表面與聚集功能相關(guān)受體種類較多及個(gè)體差異，單純一種誘聚劑檢測(cè)的結(jié)果不一定能全面地反映被檢者體內(nèi)血小板功能真實(shí)水平。盡管選用單一誘聚劑可以有針對(duì)地檢測(cè)相應(yīng)藥品使用后的有效性，例如在應(yīng)用阿司匹林有效的患者用花生四烯酸誘聚劑檢測(cè)時(shí)可以反映血小板花生四烯酸受體的抑制，表現(xiàn)為該項(xiàng)聚集率特別低，甚至大大低于正常人參考值的低限！在同時(shí)檢測(cè)其它受體時(shí)若不同時(shí)表現(xiàn)出較低的血小板功能狀態(tài)，此時(shí)被檢測(cè)者一般并無出血風(fēng)險(xiǎn)。但若其它指標(biāo)偏高將仍然可能有形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。這說明單純一種誘聚劑檢測(cè)的結(jié)果不能全面地反映或代表被檢者血小板全面功能水平和體內(nèi)真實(shí)的功能狀況。因此，在指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)要選擇二種或二種以上的誘聚劑檢測(cè)，根據(jù)幾種誘聚劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，才可能獲得更加全面、真實(shí)的被檢者血小板功能水平狀況。對(duì)于使用阿司匹林藥物患者的血小板功能評(píng)價(jià)，推薦使用花生四希酸（ AA ）進(jìn)行檢測(cè)判斷，但同時(shí)還必須選用膠原（ Col ），甚至加選其它誘導(dǎo)劑分別同時(shí)檢測(cè)，這樣才可以獲得患者血小板功能水平的更全面判斷。
同樣道理對(duì)服用氯吡格雷患者建議選用二磷酸腺苷（ ADP ）和膠原二種誘聚劑分別同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林的患者，應(yīng)該分別同時(shí)選用花生四烯酸、膠原、 ADP 或其它誘聚劑同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。單項(xiàng)誘聚劑檢測(cè)一般只適合應(yīng)用于單品種抗血小板藥物效應(yīng)評(píng)價(jià)，而不能簡單地作為對(duì)血小板功能水平全面的反映。
3-2 血小板功能檢測(cè)應(yīng)該在規(guī)定時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢測(cè)
血小板的生命周期約為 10 天，因此，體內(nèi)血小板及血小板的功能不是長期恒定不變的。此外，由于長期的藥物刺激，機(jī)體產(chǎn)生對(duì)藥品的耐受或低反應(yīng)的可能性也一定存在。這或許可以很好解釋部分持續(xù)使用抗血小板藥物患者再次發(fā)生血栓的原因。因此，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，應(yīng)每個(gè)月進(jìn)行一次血小板功能檢測(cè)，而且每次檢測(cè)應(yīng)該是多項(xiàng)誘聚劑同時(shí)檢測(cè)！
3-3 臨床血小板功能水平的合理監(jiān)控原則建議
對(duì)于血小板功能水平的判斷必須是多項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果綜合評(píng)價(jià)，并根據(jù)多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)血小板功能水平的進(jìn)行合理調(diào)控方可以達(dá)到預(yù)期療效。建議對(duì)血小板功能調(diào)控的原則是：對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)患者，檢測(cè)結(jié)果中如有一項(xiàng)指標(biāo)在高值區(qū)域，就應(yīng)關(guān)注并通過調(diào)整用藥盡量將患者幾項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)都控制在參考范圍的中值或以下。即單一指標(biāo)降低，并不完全意味著血小板功能水平被有效抑制。只有多項(xiàng)指標(biāo)均控制在中值或以下時(shí)對(duì)于預(yù)防和治療血栓性疾病的患者才是比較安全的。
同理對(duì)于有出血傾向患者，應(yīng)注意重點(diǎn)防止血小板功能過低狀態(tài)， 控制各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果趨近中值或中值偏上的區(qū)域。
四 關(guān)于抗血小板藥物抵抗判斷標(biāo)準(zhǔn)的探討
抗血小板藥物的有效性也是臨床關(guān)心的一個(gè)重點(diǎn)，但目前暫時(shí)還沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)一些專家的意見及結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，建議可以通過對(duì)比用藥前后血小板聚集功能變化，或用藥后血小板聚集功能水平的絕大值結(jié)果進(jìn)行判斷。用藥前后檢測(cè)比較判定原則建議：在針對(duì)性誘聚劑（阿司匹林 -AA ，氯吡格雷— ADP ）檢測(cè)時(shí)血小板聚集率在用藥前后下降差值≥ 30% ，判斷為有效；下降幅度為 10-29% 判斷為半有效；下降≤ 10% 判定為無效�；蛟谟盟幒笱“寰奂试卺槍�(duì)性誘聚劑檢測(cè)結(jié)果在低值區(qū)域或以下的為有效；在中值區(qū)域?yàn)榘胗行�；在高值區(qū)域?yàn)闊o效。通過增加藥物用量或增加品種都有可能進(jìn)一步降低患者的血小板聚集及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。但是再次強(qiáng)調(diào)，單項(xiàng)指標(biāo)不足以確保全面反映血小板功能水平的真實(shí)性，單項(xiàng)檢測(cè)應(yīng)主要應(yīng)作為抗血小板藥效判斷指標(biāo)。
總之，血小板功能檢測(cè)必須依據(jù)血小板功能所具有的特點(diǎn)和規(guī)律，檢測(cè)過程只有認(rèn)真做好以上幾個(gè)環(huán)節(jié)方面的標(biāo)準(zhǔn)化和合理化安排，才能夠?yàn)榕R床提供真實(shí)有效的血小板功能信息。
